ACUERDOS DE ADHESIÓN

El plan de salud incluye una tarjeta de descuento de prescripción, descuentos dentales, visión, DME, Teladoc, servicio de asistencia en carretera, y defensa del paciente a través de la inclusión de su afiliación a la cooperativa de médico/paciente. (Nosotros) acepto acatar los términos de la membresía de la PPC como impreso en el folleto de membresía. (Nosotros) autorizo el patrón anterior para honrar y pagar los cargos mensuales. (Nosotros) entiendo que para cancelar estos pagos, yo (nosotros) debo dar aviso por escrito al paciente o médico cooperativas y grupo empleado beneficio Plan 30 días antes de la siguiente pago. Hasta que se reciba dicha notificación, (nosotros) acepto que usted estará protegido completamente en honor a cualquier deducción de nómina, los gastos bancarios o borradores.

Contrato de servicios de atención primaria

Estoy de acuerdo en un contrato de un año con mi proveedor seleccionado para el acceso a servicios de atención primaria. Entiendo que cualquier solicitud para cambiar de proveedor antes de la finalización de mi 12 meses contrato debe presentarse por escrito para ser revisado y aprobado por los servicios para miembros.

Contrato de servicios de proyección de imagen

Estoy de acuerdo en un contrato de un año con mi proveedor seleccionado para el acceso a los servicios de proyección de imagen. Entiendo que cualquier solicitud para cambiar de proveedor antes de la finalización de mi 12 meses contrato debe presentarse por escrito para ser revisado y aprobado por los servicios para miembros.

Contrato de servicios de laboratorio

Estoy de acuerdo en un contrato de un año con mi proveedor seleccionado para el acceso a servicios de laboratorio. Entiendo que cualquier solicitud para cambiar de proveedor antes de finales de mes my12 contrato debe presentarse por escrito para ser revisado y aprobado por los servicios para miembros.

Entiendo que los beneficios de salud bajo este empleado ERISA confía en Plan entrará en vigor en la fecha en que se muestra en el plan de beneficios del certificado entregarán a mí por la confianza. Declaro que a lo mejor de mi conocimiento y creencia, toda la información contenida en el formulario de inscripción es verdadera y correcta y que ninguna información material se ha retenido o se omite. ADVERTENCIA: Cualquier persona que a sabiendas y con intención de perjudicar, defraudar o engañar a cualquier compañía de seguros archivos una declaración de solicitud o formulario de solicitud/inscripción que contiene falsa, información incompleta o engañosa puede ser culpable de un delito y puede ser sujeta a multas y reclusión en la cárcel.

Membresía comienza el día 1 del mes siguiente a la inscripción.

Condiciones de pago:

Deducción de nómina, tarjeta de crédito, tarjeta de débito, en efectivo o cheque se aceptan para el pago inicial. Se pagará honorarios mensuales por deducción de nómina, tarjeta de crédito, débito o proyecto de cuenta de cheques o ahorros. Deducciones de nómina se hacen en el momento de distribución de nómina horario del empleador. Todos los borradores o crédito / débito de cargos se realizará el día 15 del mes anterior al mes de servicio. Cualquier pago o bosquejos que están rechazados por el Banco o tarjeta de crédito se considerarán morosos. Y cualquier cargo del Banco por sobregiro será responsabilidad del miembro. Todas las tarifas deben pagarse en la fecha de vencimiento cada mes para mantenerse al día y un miembro activo. Cuando los miembros honorarios que son 30 días vencidos los beneficios terminan automáticamente y se restablecerá solamente después el ha sido pagado en su totalidad, pasada y actual. La membresía es por períodos renovables de 12 meses. Los miembros son responsables de cargos po un año completo a la vez a pesar de pueden pagar sobre una base mensual. Miembro está de acuerdo a los términos y condiciones. Estoy de acuerdo en los términos del acuerdo de membresía.

Costo de membresía anual y préstamo de los depósitos de retención

Conformidad con el acuerdo de préstamo en el PPC directorio de beneficios de la membresía por valor recibido, el prestatario promete pagar prestamista una cantidad principal total de $________________USD a cambio de recibir los siguientes de prestamista: efectivo para el pago de la publicación anual contrato menos el depósito realizado para ser miembro de la Asociación y retención de fondos para proveedores de cuidado médico que monto del préstamo se devolverá en cuotas mensuales de $__________USD.

HIPAA AUTORIZACIÓN DECLARACIÓN DE INTENCIONES

Entiendo que el Congreso aprobó una ley titulada la ley de portabilidad y responsabilidad de seguros de salud (“HIPAA”) que limita la divulgación de mi información médica protegida. Esta autorización se está firmando porque es crucial que mis proveedores médicos den fácilmente mi información médica protegida a las personas designadas en esta autorización con el fin de permitirme la ventaja de poder discutir y obtener Consejo de mi familia y/o amigos. Por lo tanto, de conformidad con 45 CFR 164.501 (a) (1) (IV) una entidad cubierta (siendo un proveedor de atención médica según lo definido por HIPAA) está autorizada a revelar información de salud protegida de conformidad con esta autorización válida bajo 45 CFR sec. 164,508.

AUTORIZACIÓN

Yo , { }, un individuo, por la presente autorizo a todas las entidades cubiertas según lo definido en HIPAA, incluyendo pero no limitado a un doctor, (incluyendo pero no limitado a un médico, podólogo, quiropráctico, o osteópata,) psiquiatra, psicólogo, dentista, terapeuta, enfermera, hospitales, clínicas, farmacia, laboratorio, servicio de ambulancias, facilidad de vida asistida, centro de cuidado residencial, facilidad de cama y pensión, hogar de ancianos, compañía de seguro médico o cualquier otro proveedor de atención médica o afiliado, para revelar los siguientes información: toda la información del cuidado médico, informes y/o expedientes referentes a mi historia médica, condición, diagnosis, prueba, pronóstico, tratamiento, información de la facturación e identidad de los abastecedores del cuidado médico, si pasado, presente o futuro y cualquier otro información que se relaciona de alguna manera con mi atención médica. Además, esta divulgación incluirá la capacidad de hacer preguntas y discutir esta información médica protegida con la persona o entidad que tiene la posesión de la información médica protegida, incluso si soy plenamente competente para hacer preguntas y discutir este importa en el momento. Es mi intención dar una autorización completa a cualquier información médica protegida a la siguiente entidad autorizada, sus afiliados, empleados y agentes:

Senior Patient Association 866-549-4199 dba
Patient/Physician Cooperatives PO Box 1838
Splendora, TX 77372

TERMINACIÓN

Esta autorización terminará en el primero en ocurrir de: (1) dos años después de mi muerte o (2) a mi revocación escrita realmente recibida por la entidad cubierta. La prueba de recibo de mi revocación por escrito puede ser por correo certificado, correo registrado, facsímile, o cualquier otro recibo que acredite el recibo real por la entidad cubierta. Esta revocación será efectiva sobre la recepción efectiva de la notificación por parte de la entidad cubierta, salvo en la medida en que la entidad cubierta haya tomado medidas para confiar en ella. Esta autorización no se ve afectada por mi discapacidad o incapacidad subsiguiente.

RE-DIVULGACIÓN

Al firmar esta autorización, reconozco que la información usada o divulgada de conformidad con esta autorización puede ser sujeta a divulgación de re por la persona o personas cuyo nombre (s) es/está escrito arriba, la información divulgada una vez ya no estará protegidos por las reglas creadas en HIPAA. Ninguna entidad cubierta requerirá mi personas autorizadas a indemnizar a la entidad cubierta o de acuerdo para llevar a cabo cualquier acto en orden a la entidad cubierta cumplir con esta autorización. Las instrucciones a mi personas autorizadas mi personas autorizadas tendrá derecho a entablar una acción legal en cualquier forma aplicable contra cualquier entidad cubierta se niega a reconocer y aceptar esta autorización para los fines que he expresado. Además, mis personas autorizadas están autorizadas a firmar todos los documentos que estimen convenientes obtener la información médica protegida las personas autorizadas.

DOCUMENTO VÁLIDO

Una copia o facsímil de esta autorización original se aceptarán como si se tratara de un documento original.

RENUNCIA Y LIBERACIÓN

Por la presente libero cualquier entidad cubierta que actúa al amparo de esta autorización de cualquier responsabilidad que se acumulen los libere mi información médica protegida y por cualquier acción tomada por mi persona autorizada.